为居民讲解“一病两方”注意事项。

　　（通讯员　陈颖、段景锋）作为湖南省首批矩阵式医联体试点单位、天心紧密型城市医疗集团首家紧密型医联体单位，长沙市天心区南托街道社区卫生服务中心立足基层医疗服务实际，勇立改革潮头、敢为行业先，首创“一病两方”慢病管理模式，为慢性病患者提供　“药物治疗＋健康教育”全方位健康管理服务，探索出一条基层慢病防治与管理的特色路径，为矩阵式医联体建设下的基层医疗服务升级写下生动注脚。

　　破局慢病管理痛点，试点单位勇担改革使命

　　当下，慢性病已成为威胁辖区居民健康的主要公共卫生问题，传统慢病管理“重治疗、轻预防”的模式，存在患者自我管理能力不足、并发症预防意识薄弱等痛点。

　　天心区作为湖南省首批矩阵式医联体建设试点区县，南托街道社区卫生服务中心作为区域内首家试点单位，自2025年9月起，与长沙市第三医院实现“医疗质量同质化、运行管理一体化”，门诊同比增长40.74％，进一步提升了基层医疗服务能力。

　　天心区卫健局精准把握基层医疗改革方向，指导南托街道社区卫生中心以试点单位的担当主动破局，引入“一病两方”创新理念，推动慢病管理从“单一治疗”向“综合干预”转型升级，让矩阵式医联体建设的红利切实转化为慢病管理的实效。

　　为居民开具“一病两方”。

　　“一病两方”模式：一张诊断，双重处方

　　南托街道社区卫生服务中心探索形成的“一病两方”模式，核心是针对同一慢性病，由家庭医生团队为患者同步开具两张处方，实现“诊疗与预防并重、药物与行为干预同步”，让专业医疗服务深度融入患者日常生活。

　　药物治疗处方——紧扣患者个体病情，结合矩阵式医联体同质化诊疗标准，制定个性化、精准化用药方案，从医疗层面确保慢性病得到科学有效控制；

　　健康教育处方——涵盖饮食指导、运动建议、用药提醒、自我监测、疫苗接种建议等全维度健康管理内容，通过纸质处方＋　电子推送双渠道呈现，让患者“随身可带、随时可查”，从生活层面引导患者建立科学自我管理习惯。

　　这一模式将“未病先防、防微杜渐”的健康理念落到实处，为基层医疗实现“治病”与“防病”的深度融合提供了可操作、可落地的实践范本。

　　医防融合见实效，试点模式惠及患者

　　自“一病两方”模式落地以来，南托街道社区卫生服务中心以先行先试的实践成效，让辖区慢性病患者切实感受到试点改革带来的健康福利：

　　患者知晓率大幅提升——标准化与个性化结合的健康教育处方，让患者对慢性病的认知度大幅提高，自我管理能力和用药依从性显著增强，从“被动治病”向“主动管健康”　转变。

　　服务满意度持续攀升——“刚走出诊室，手机就收到详细的健康指导，比记笔记靠谱多了！”　辖区糖尿病患者李阿姨的感慨，成为众多患者的共同心声，双渠道的健康指导让医疗服务更有温度、更贴民心；

　　医防融合深入推进——成功将基本医疗服务与公共卫生服务有机融合，实现了“治病”与“防病”的无缝衔接，不仅为分级诊疗制度在基层的落实提供了有力支撑，更以试点实践验证了“一病两方”模式在基层慢病管理中的可行性与有效性。

　　“家医长伴”系统对“一病二方”进行同步更新。

　　矩阵医联体添动力，三甲资源筑牢慢病管理防线

　　依托湖南省矩阵式医联体试点建设的资源优势，在天心区卫健局的统筹下，南托街道社区卫生服务中心充分发挥紧密型医联体协同作用，实现长沙市第三医院老年医学科、心血管内科、内分泌科等三甲医院专家团队常态化下沉，通过坐诊、联合查房、业务指导等方式，为“一病两方”模式落地全程赋能。

　　专家团队不仅深度参与“一病两方”的制定与优化，让处方更具专业性、精准性，更针对复杂慢性病患者制定个性化诊疗方案，实现了“专家下沉、技术下沉、服务下沉”，让辖区居民在家门口就能享受三甲医院同质化的医疗服务，为基层慢病管理筑牢了专业医疗防线，也让矩阵式医联体“上下联动、资源互济”的优势在慢病管理领域得到充分彰显。

　　未来，南托街道社区卫生服务中心将以“一病两方”先行先试经验为蓝本，持续探索更多慢病管理创新举措，不断丰富矩阵式医联体建设的基层实践内涵，努力打造可复制、可推广的基层慢病管理“天心模式”，让更多居民享受到优质、高效、便捷的慢病管理服务，切实提升辖区居民的健康获得感和幸福感，以基层医疗创新实践为健康长沙建设注入天心力量。